1. Identitas
  2. Jenis Kelamin Laki-laki    Perempuan
    Pendidikan SD   SMP    SMA    S1    S2    S3   
    Pekerjaan PNS    TNI    POLRI    SWASTA    WIRAUSAHA    LAINNYA   
    Usia <30    30-50    >50   

  3. Isian Survey
  4. 1 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya?

    Sangat Sesuai


    Sesuai


    Kurang Sesuai


    Tidak Sesuai
    2 Bagamana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan unit ini?

    Sangat Mudah


    Mudah


    Kurang Mudah


    Tidak Mudah
    3 Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan?

    Sangat Cepat


    Cepat


    Kurang Cepat


    Tidak Cepat
    4 Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan?

    Gratis


    Murah


    Cukup Mahal


    Sangat Mahal
    5 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan?

    Sangat Sesuai


    Sesuai


    Kurang Sesuai


    Tidak Sesuai
    6 Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/kemampuan petugas dalam pelayanan?

    Sangat Kompeten


    Kompeten


    Kurang Kompeten


    Tidak Kompeten
    7 Bagaimana pendapat saudara dalam hal perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan?

    Sangat Sopan dan Ramah


    Sopan dan Ramah


    Kurang Sopan dan Ramah


    Tidak Sopan dan Ramah
    8 Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana?

    Sangat Baik


    Baik


    Cukup


    Buruk
    9 Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan?

    Dikelola dengan baik


    Berfungsi kurang maksimal


    Ada tetapi tidak berfungsi


    Tidak ada
    10 Apakah ada pungutan liar ataupun gratifikasi yang dibebankan kepada anda pada saat anda menerima pelayanan?

    Tidak Ada


    Kadang-kadang


    Ada


    Sering
    Saran